保险大数据报告—意外险拒赔应对指南（三）

损失补偿原则，不得重复获赔

1、数据分析

保险人拒赔理由为“补偿原则，不得重复获赔”的案件共有21件，法院判决赔偿的有21件。

2、争议焦点

意外险合同条款通常会约定“发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本保险合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任”，保险公司以此拒赔，并且扩大到第三人侵权（交通事故、故意伤害等）的情形，是否有依据？

3、判赔典型案例

案例一

【案例索引】（2019）闽0203民初14807号

【裁判观点】在该协议中，关于扣除“基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用以及基本医疗保险规定之外的应当由个人全额负担的自费费用”的约定，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该条款不发生法律效力。因此，平安财保厦门分公司主张扣除黄国兰自付部分的医疗费用及其他自费费用，本院不予采信。

案例二

【案例索引】（2019）闽0824民初239号

【裁判观点】被告未能提供证据证明其已履行了对“费用补偿型合同”、“补偿原则”这些专业术语的明确说明义务，因此该免责条款不产生法律效力。进而，合同条款部分不产生效力。

 案例三

【案例索引】（2019）闽0203民初14807号

【裁判观点】根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。中平安财保厦门分公司未能提交保险费率的厘定证据，因此其主张保险金应扣除社会医疗保险部分金额，不予支持。

案例四

【案例索引】（2018）闽08民终383号

【裁判观点】依照该讼争条款的规制，绝对多数的被保险人将不具有保险权益。保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该讼争条款与保险法第四十六条的规定明显相悖，一方面免除其直接给付保险金的义务，一方面又限制了被保险人直接请求保险人给付保险金的权利。 

4、律师分析及建议

（1）意外险属于人身保险合同范畴，不能直接适用“损失补偿原则”，且根据保险法第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该请求赔偿的范围也不局限于残疾赔偿金，应当包含医疗费、住院津贴等，均可“重复赔偿”。

（2）提供下列思路应对保险拒赔：

    A、保险公司是否履行提示及说明义务。

    B、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

    C、保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。