保险大数据报告—意外险拒赔应对指南（一）

伤残等级的鉴定标准不符合保险合同约定

1、数据分析

保险公司拒赔理由为“鉴定标准不符”的案件共有23件，法院判决保险公司赔偿的有21件，支持保险拒赔的有2件。

2、争议焦点

在意外险拒赔案件中，保险条款约定的鉴定标准通常为《人身保险伤残评定标准》，而该标准是所有评残标准中最为严苛的。例如，胸锥体压缩性骨折适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残可达九级伤残，若适用《人体损伤致残程度分级》评残为十级伤残，若适用《人身保险伤残评定标准》评残则达不到伤残等级。因此，适用哪一鉴定标准直接决定了意外险能否赔偿，以及赔偿金额的高低，也并非只能适用保险条款约定的最严苛的标准来评定伤残等级。

3、判赔典型案例

案例一

【案例索引】（2021）闽0824民初279号

【裁判观点】《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”。其实，《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，两者并不矛盾，甚至后者要求更高、更严。

案例二

【案例索引】（2018）闽0824民初2315号

【裁判观点】关于伤残评定标准适用问题，被告公司主张以保险合同的约定适用《人身保险伤残评定标准》定残，但该评定标准系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属行业规定；而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准，因此，邓某（原告）申请以《人体损伤致残程度分级》标准定残，且被鉴定为十级伤残，并无不当。

案例三

【案例索引】（2018）闽0824民初972号

【裁判观点】原告提供《福建闽西司法鉴定所司法鉴定意见书》依《人体损伤致残程度分级》之规定作出，应当确认合法有效。被告提供中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准已被《人体损伤致残程度分级》取代，被告主张适用《人身保险伤残评定标准》定残，本院不予采纳。

4、拒赔典型案例

【案例索引】（2020）闽0627民初1013号

【裁判观点】保险条款中明确载明“保险人按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，该条款仅是对保险人支付保险金额的一个等级划分，并未减轻或免除保险人在承保范围内应承担的责任，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中的“免除保险人责任的条款”。且保险人将保险金给付比例与人身保险伤残程度等级相对应，避免了被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿的情况，符合《中华人民共和国保险法》第十一条“遵循公平原则确定各方的权利和义务”的精神。

5、律师分析及建议

（1）意外险发生的原因包含了交通事故、工伤、自己摔伤等，一般情况下交通事故责任纠纷适用的定残标准为《人体损伤致残程度分级》，工伤纠纷适用的定残标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。经过对上述案例研究发现，既存在交通事故适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残得到法院支持的案例，也存在工伤适用《人体损伤致残程度分级》评残得到法院支持的案例。并没有统一标准，适用上较为混乱。

（2）大部分的法院并没有支持保险公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定的主张。反而支持被保险人适用《人体损伤致残程度分级》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准来鉴定，因此被保险人可选择对自己比较有利的鉴定标准来评定伤残等级。

（3）想要适用更为有利的定残标准，要通过法院诉讼的方式，且保险公司必然以鉴定标准不符合保险合同的约定来拒赔。提供下列思路应对保险拒赔：

    A、保险合同中评定伤残等级标准条款属于免责条款，保险公司是否履行提示及说明义务，包括投保单是否签字盖章、鉴定标准全文是否送达投保人等。

    B、《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属行业规定，而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准。

    C、《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，包含了对《人身保险伤残评定标准》的整合。

（4）意外险一般计算公式为保险金额乘以伤残系数，而（2020）闽0722民初1712号案例支持了人身损害赔偿标准的计算公式，即人均可支配收入*20年（60岁以上则多一岁少一年）*伤残系数。如果能够按照这样的标准计算，即使购买的保额低，也能得到较高额的赔偿，值得尝试争取。