保险大数据报告—意外险拒赔应对指南（二）

不属于意外受伤（不属于保险责任）

1、数据分析

保险人拒赔理由为“不属于意外受伤”的案件共有23件，其中法院判决保险赔偿的有12件，判决保险承担部分责任的有4件，判决保险不承担责任的有7件。

2、争议焦点

保险合同条款约定的意外伤害，指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。司法实践中存在自身疾病受伤、死亡，或者猝死原因难以查明的情形，也存在意外伤害和自身疾病竞合的情形。原告有初步举证的义务，因此保险通常以原告所提供证据无法证明事故属于保险责任来拒赔。

3、判赔典型案例

案例一

【案例索引】（2019）闽0425民初542号

【裁判观点】 关于陈兴柒的死亡是否属于合同约定的意外身故还是属于自身疾病身故的问题？三明市第一医院的出院记录及本院作出的（2018）闽0425民初1889号民事判决书认定的事实可以证实：2017年1月26日下午，陈兴柒在家摔倒导致右侧基底节出血破入脑室、蛛网膜下腔及术后再出血、3级高血压（极高危）等，后因脑出血病发抢救无效死亡。该事实可以认定陈兴柒的身故系由于意外摔倒诱发高血压死亡，属合同约定的意外身故。

案例二

【案例索引】（2019）闽0881民初2088号

【裁判观点】福建南方司法鉴定中心作出[2019]病鉴字第106号鉴定意见书：官幼妹生前患有高血压及慢性阻塞性肺疾病，继发肺肾功能不全，终因呼吸循环衰竭而死亡。交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性。其参与度约为25%±5%。因此，官幼妹的死亡的系多因一果，依法认定交通事故损伤与死因之间存在参与度25%。

案例三

【案例索引】（2020）闽0304民初2984号

【裁判观点】结合傅某、傅建荣、傅玉烟出具的福建科胜司法鉴定所法医病理司法鉴定意见书认定，该交通事故并非直接导致傅礼死亡的原因，但也有一定的关联，傅礼的死亡情形并非全部在保险范围内，故本院华安财险莆田公司的抗辩有理部分予以支持。现傅某、傅建荣、傅玉烟请求华安财险莆田公司支付人身意外伤害保险金420000元，本院酌情予以调整为42000元。

4、拒赔典型案例

【案例索引】（2020）闽0824民初1988号

【裁判观点】钟锦华因病入住武平县医院治疗，其在住院期间死亡，武平县医院住院病案首页、入院记录、死亡记录中均记载钟锦华的死亡原因为猝死（不明原因），其死亡原因不属于保险合同约定的保险金赔偿范围，故原告主张由被告赔偿意外身故保险金的请求，本院不予支持。

5、律师分析及建议

（1）明确属于保险责任的意外事故发生后，应当及时向保险公司报案，配合调查。同时应积极举证事故发生经过，比如及时报警、证人作证等。

（2）因意外诱发自身疾病死亡的情形，有的法院支持属于意外险全额赔付，有的法院仅参照鉴定机构出具的参与度来认定赔付比例，实践中不同律师开庭效果截然不同。