保险大数据报告—意外险拒赔应对指南（七）

被保险人的职业类别不符合保险约定范围

1、争议焦点

在部分保险合同中，保险公司会约定，若被保险人属于某些高危职业类别，发生意外事故后保险公司减轻或免除赔偿责任，保险公司能否拒赔？

2、判赔典型案例

【案例索引】（2018）闽0205民初1697号

【裁判观点】被告以原告职业类别不属于投保范围为由拒赔，但被告提交记载有此项免责条款的保单抄件及职业类别分类均系被告方的单方文件，被告缺乏证据证明此项免责条款系作为双方保险合同之条款，且被告未举证证明已就免责条款向原告作出书面或口头提示与说明，该免责条款对原告不产生法律上之约束力。

3、拒赔典型案例

【案例索引】（2019）闽0622民初2508号

【裁判观点】中华联保漳州公司在保险卡手册第三条“产品介绍”中对“保险金额”的说明系中华联保漳州公司在承担保险责任时的保险金计算方式，因被保险人的职业类别与其所面临的风险程度以及保险事故发生的概率密切相关，故就其性质而言，按职业类别赔付的约定属于保险人为追求效率与利益、规避风险而对保险合同作出的技术安排，而非免责条款，故林缓体、林志艺、林聪艺、林某主张该条款系责任减轻条款，中华联保漳州公司未向其明确说明或提示，未尽告知义务的理由不成立。林文清驾驶摩托车在本次事故中死亡，根据保险合同约定，林文清应被认定为4类职业，其类别系数为0.4。

4、律师分析及建议：

（1）实践中该问题存在争议，有的法院认为该种约定属于免责条款，所以保险公司应尽到提示说明义务。也有法院认为按职业类别赔付的约定属于保险公司对保险合同作出的技术安排，并非免责条款，不适用提示说明义务。

（2）遇到保险以该理由拒赔的，仍然有较大的争取空间。